Sobrenome:         Nome:

Endereço:

Data de nascimento : Dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    Mês 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12   Year 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999           Sexo: Feminino      Masculino

Nome da Mãe:                       Nome do Pai:

Aniversário da mãe (dd/mm/aaaa):         

Aniversário do pai (dd/mm/aaaa):

Telefone:        E-mail:

Educação:
1. Escola:     Data que frequentou:     Último ano concluído:
2. Escola:     Data que frequentou:     Último ano concluído:

Desejo frequentar:   6ª série   7ª série   8ª série   9ª série   10ª série   11ª série   12ª série
Por um período de:   5 meses    1 ano    2 anos    Por mais tempo

Desejo formar-me em uma escola canadense do ensino médio:   Sim    Não
Desejo frequentar uma universidade canadense no futuro:   Sim    Não

Desejo começar meus estudos canadenses: (favor digitar o mês e ano)

Atividades/Esportes/Atividades que gosto:

Outros:

Tenho as seguintes alergias/Problems de saúde:

Fumo:     Não fumo:

Preferências quanto à acomodação:

Contato de emergência:     Grau de Parentesco:

Endereço do contato:   

Telefone do contato:         Fax:     Email: