電話：
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学歴
1. 学校名：
入学日：
最終修了学年：
2. 学校名：
入学日：
最終修了学年：
入学希望学年： 6学年
7学年
8学年
9学年
10学年
11学年
12学年
履修希望期間： ５カ月
１年
2年
３年以上
カナダのハイスクールの卒業を希望する： はい
いいえ
将来カナダの大学に進学を希望する： はい
いいえ
カナダ留学の開始を希望する時：
（入学希望時を月と年の順で記入してください）
好きなアクティビティ／スポーツ／学科
その他：
次のアレルギー／健康上の問題があります。
喫煙する
喫煙しない
ホームステイの希望事項
緊急時の連絡先の氏名：
続柄：
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